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Barreiras que Protegem Vidas



Artigo escrito por Sidnei Sant'Ana de Castro Jr. e retirado da revista Enfoque; 21(2): 18-21, jun. 1995.


Campos e aventais cirúrgicos descartáveis garantem maior proteção a médicos, enfermeiros e pacientes e reduzem as taxas de infecção hospitalar


A medicina moderna há muito cobre o paciente com campos cirúrgicos e paramentam os membros da equipe médica com aventais cirúrgicos – atitudes essenciais para a prevenção da migração bacteriana de áreas não estéreis dentro do campo cirúrgico (C.C.) para a área de incisão do paciente. O propósito dos campos e aventais cirúrgicos, portanto, é formar uma barreira efetiva entre “áreas estéreis e não estéreis”, prevenindo assim “a migração de micro-organismos para feridas limpas” (1), e criar e manter um ambiente asséptico na sala cirúrgica.


É relativamente fácil criar um ambiente asséptico. O difícil é manter a assepsia com o passar do tempo, como é necessário em procedimentos cirúrgicos. As primeiras respostas/soluções disponíveis para a realização de procedimentos assépticos se constituíram em campos e aventais de tecido – esterilizados a vapor – que seriam uma barreira à migração bacteriana no campo cirúrgico. Tais materiais ainda são usados hoje em aproximadamente 80% dos procedimentos cirúrgicos realizados no mundo.


O tecido utilizado é geralmente de fibras de algodão, similar aos das camisas e roupas que vestimos todos os dias – resistente, suave, frescos e confortáveis, sem, no entanto, ser uma barreira à migração bacteriana.


Os hospitais compram o tecido ou campos e aventais prontos. Nos casos de compras de tecidos, é necessário que o hospital corte, costure e manufature os produtos. Aventais e campos já prontos começam então um ciclo durante o qual serão lavados, dobrados, embalados, esterilizados e enviados ao local de uso, utilizados, enviados de volta à lavanderia, consertados se necessário, relavados, terão seus fiapos retirados, serão inspecionados, embalados, esterilizados e começam o ciclo novamente.


Na sala cirúrgica os campos são colocados no paciente – com pedaços quadrados ou retangulares – e formam uma janela ou uma abertura para a área de incisão. Para minimizar a passagem de fluídos, geralmente são utilizadas várias camadas de campos cirúrgicos.


Os cada vez mais, numerosos, novos e altamente especializados procedimentos cirúrgicos requerem o manuseio hábil dos campos durante a aplicação, a qual se torna cada dia mais difícil, exigindo pessoal altamente especializado/qualificado.

A questão é: dado o tempo, esforço e atenção necessários hoje na utilização dos campos e aventais cirúrgicos, podemos afirmar que os mesmos sejam eficazes no trabalho de criar e manter um ambiente asséptico ao redor do paciente cirúrgico?


Barreira para bactérias? - Tal pergunta foi analisada pela primeira vez no início da década de 50 por Dr. William Beck. Observando que os campos e aventais cirúrgicos, quando molhados, se tornam “uma peneira para passagem de bactérias”, ele concluiu que “tecido molhado não é barreira à contaminação bacteriana” (2). Alguns anos mais tarde, o médico recomendou, enfaticamente, que, “nas atuais circunstâncias, campos e aventais de tecido devem ser abandonados” (3).


O Dr. William Sweeney expressou seu apoio ao trabalho prévio do Dr. Beck em 1964, ao perceber que o tecido de algodão não resiste à passagem de água, soro, sangue e de fluídos aquosos de bactérias (4). Em 1969, o Dr. Peter Dinnem, do hospital de Nova York, concluiu estudos medindo a penetração bacteriana em campos cirúrgicos e concluiu: as bactérias imediatamente penetram tanto em uma camada única de tecidos como em camadas duplas (5).


Os aventais de tecidos também foram testados pelos Doutores John Chamley e N. Eftechar. Descobriram que micro-organismos emitidos pelo corpo do cirurgião podem penetrar os aventais cirúrgicos e infectar feridas (6).


A afirmação foi apoiada pela Associação Americana de Hospitais em uma monografia: “As roupas de baixo dos cirurgiões estão frequentemente manchadas de sangue ao final de grandes cirurgias. Se um glóbulo vermelho pode passar para a roupa de baixo do cirurgião, aproximadamente 50 coccis poderiam passar na direção oposta para o paciente. Um avental molhado não é barreira à disseminação de infecção” (7).


Na década de 70, a conscientização sobre o papel dos micro-organismos aerotransportados nas infecções foi expressa por Charles Scott, da Universidade de Dundee: “A emissão aérea de partículas contaminadas é uma das principais causas de infecção hospitalar e, particularmente, da infecção na ferida cirúrgica” (7). O Dr. J. A. Ulrich descobriu, posteriormente, que a fonte primária e contínua de organismos que contaminam o ar da sala de cirurgia é a própria equipe cirúrgica (9). Uma pessoa vestindo um avental de tecido sobre roupas comuns emite 9,2 bilhões de partículas bacterianas, com diâmetro entre 0,5 e 100 microns – a cada minuto.O Staphylococcus aureus, particularmente problemático devido as suas muitas formas e a sua resistência a antibióticos, tem um tamanho médio de 12 microns (8).


Conclusão: Campos e Aventais cirúrgicos de tecidos não são uma barreira efetiva as bactérias e, quando molhados, auxiliam na passagem delas - de áreas não estéreis para áreas estéreis. Desta forma, o tempo, o esforço e atenção gastos pelos hospitais com o manuseio e preparação de campos e aventais cirúrgicos de tecidos são inúteis.


Taxas de infecção – Artigos sobre infecção pós-operatória começaram a surgir nos Estados Unidos no início dos anos 70, quando o Dr W. A. Altemeir estimou que perto de 1 milhão e 400 mil dos 18 milhões e 800 mil pacientes cirúrgicos desenvolvem infecções por ano - uma taxa de 7,4% (10). Hoje é aceito e apoiado pelo CDC (Center of Disease Control) que 5 a 6 % dos pacientes americanos hospitalizados adquirem infecções, numa taxa que varia de 31% (em cirurgias de cólon e reto) a 2 % (em neurocirurgia). Outros dados mostram uma taxa de infecção de 4,4 % para cirurgias limpas contra 25% para cirurgias contaminadas. Em resumo, a comunidade médica reconhece uma taxa de infecção de 5% nos EUA atualmente.


Estudos realizados em outros países deram sustentação aos dados americanos. Na Inglaterra, por exemplo, dos 3.276 casos estudados, a taxa de infecção chegou a 9,4% (11). Na Inglaterra, entre 23.649 casos a taxa foi de 4,8% (14). Na Suécia dos 2.827 casos analisados o índice chegou a 7,5% (16).


As conseqüências da infecção de feridas cirúrgicas são dramáticas e tem impacto sobre o paciente, a comunidade e a equipe médica - sem mencionar o impacto financeiro sobre todos os envolvidos. A duração média da estadia no hospital é praticamente o dobro onde ocorrem infecções (14, 17). Na Inglaterra pelo menos 500 pessoas morrem por ano como resultado de infecções no trato urinário (18).


Em Atlanta nos Estados Unidos as infecções adquiridas em hospitais foram apontadas como a quarta maior causa de mortalidade no país, atrás apenas de ataques cardíacos, do câncer e das doenças do coração.


Há também uma ameaça invisível a comunidade: pacientes liberados pelos hospitais, que abrigam formas resistentes de Staphilococcus (19). O uso indiscriminado de antibióticos, além de caro, podem levar ao desenvolvimento de formas resistentes que complicariam ainda mais a situação (20).


Os custos financeiros resultantes de uma infecção adquirida em um hospital são perturbadores. O Dr. Altemeir em seu estudo (10), estimou um custo adicional de US$ 7 mil por pacientes infectado - um custo anual de US$ 10 bilhões apenas nos EUA. Estudos mais recentes nos EUA (14, 21, 22), Inglaterra (23) e Escandinávia (24) estimam o custo das infecções entre US$ 600 e US$ 7 mil por paciente. Um custo médio de US$ 1 mil por cada paciente infectado pode ser considerado bastante razoável.


Tomando-se a mínima taxa de infecção de 5% e o custo médio de US$ 1mil por paciente infectado, pode-se projetar o custo de infecção ao redor do mundo na casa dos milhões de dólares. Se um hospital realizar 5 mil procedimentos cirúrgicos por ano vai gastar US$ 500 mil adicionais.


Tais custos são carregados por todos nós. Seja através do pagamento dos hospitais, dos prêmios para as companhias de seguros e/ou impostos recolhidos pelos governos.


São precisamente essas conseqüências humanas, médicas e financeiras e o papel crítico desempenhado pelos campos e aventais cirúrgicos na “criação e manutenção de ambiente asséptico” que levam cada dia mais profissionais da área de Saúde a desenvolverem estudos comparativos entre a performance de campos e aventais cirúrgicos de algodão e descartáveis.


Estudos comparativos: - Desenvolvido em 1982 pelo Dr. Joseph Moylan, cirurgião chefe da Duke University, conceituada universidade dosa EUA, o trabalho envolveu a observação de 2253 procedimentos cirúrgicos no Duke Hospital e no Veterans Administration Hospital. Durante 18 meses, os pacientes foram avaliados nos 30 dias subseqüentes às cirurgias.


Foram utilizados, para fins de comparação, dois tipos de campos e aventais cirúrgicos. Um convencional, de algodão, e outro, composto por campos e aventais descartáveis confeccionados em não-tecido. Do total das cirurgias 1.100 foram realizados com o sistema descartável e 1.153 com sistema de algodão.


A taxa de infecção com o sistema descartável foi 25 em 1.100 cirurgias – ou seja, 2,27%. No sistema convencional a taxa foi de 74 em 1153 cirurgias, 6,41%.


Dividindo-se as feridas em limpas e limpo contaminadas, também foram notadas diferenças. Nas feridas limpas, as taxas foram de 1,98% com sistema descartável e 4,42% com sistema de algodão. Nas limpo-contaminadas a diferença foi maior: 2,09% com o tipo descartável e 10,89 % com o tipo algodão.


Outra variável considerada foi o tipo de algodão utilizado. No Duke Hospital utilizou-se algodão de 280 fios enquanto no Veterans Hospital optou-se por o de 140 fios. Mesmo assim, foram observadas diferenças significativas.


No Duke a taxa geral de infecção com o sistema de algodão foi de 4,75% contra 1,83% com o sistema descartável. No Veterans a taxa com o sistema de algodão foi 8,28% contra 3,07 % com o sistema descartável. Ou seja: nos dois hospitais o desempenho do descartável foi superior.


O autor do estudo acredita que a diferença entre as taxas de infecção foi motivada não só pelo material utilizado mas também pelo tipo de procedimentos realizados, a idade e o sexo dos pacientes e o número de procedimentos de emergência.


Outros fatores que têm influência na ocorrência de infecção da ferida cirúrgica são o sexo, a idade do paciente, a duração e o tipo de procedimento cirúrgico e a administração de antibióticos pré-operatórios.


Ainda assim os números apresentados no estudo do Dr. Moylan mostram significativas diferenças nas taxas de infecção, quando comparados os dois sistemas utilizados de campos e aventais cirúrgicos. Tais diferenças não podem ser ignoradas.


Desta forma, acreditamos que os campos e aventais cirúrgicos descartáveis se constituem em uma grande de área de oportunidade para a melhoria dos serviços médicos prestados, bem como para uma maior proteção dos profissionais da Saúde. Talvez seja a mudança com maior potencial de redução de infecção em nossos dias, com um investimento relativamente pequeno.

E isso não é pouco.



Referência Bibliográficas

  1. Hall, Ed: A Close-up Look at Sterile Draping Techniques: Hospital Managenement: 100:94-96 september 1965.

  2. Beck, W. C. and Collete, T.S. B.A.: False faith in The Surgeon’s Gown and Surgical Drape: The Americam Journal os Surgery: 83: 125- 126 February 1952.

  3. Beck, W.C.: Disposable Drape Provides Effective Bacterial Barrier: Hospital Topies: 41:86-87 April 1953.

  4. Sweeney, W.J.: Disposable Cloth- Like Drapes in Obstetrics: Obstetrics and Gynecology: 24: 609 October 1964.

  5. Dineen, P: Scientific Study: “Effectiveness of Varius Drapping Materials to Protect Against Bacteria”, 1969.

  6. Charnley, J. and Eftechar, N.: Surgeon’s Gown as Source of Wound Contamination: Lancet: 1:172-173 January 25 1969.

  7. Colbeck, J.C.: Controlo f Infections in Hospitals, American Hospital Association Monograph Series Number 12:36.

  8. Scott, C.: Laminar/Linear Flow Sistem of Ventilation: Lancec: 1: 989-993 May 9 1970.

  9. Ulrich, J.A. . PhD: Surgical Team Remains Prime Source Organisms Contaminating O.R. Air: Hospital Topics: 49:81 October 1971.

  10. Report f W.A. Altemeir Speech os Infection Associated with Surgical Operation, American College of Surgeons Clinical Congress New: 1 October 20 1971.

  11. Public Health Laboratory Service Report (1960) Lancet, II 659.

  12. Myburgh, J. A. (1964) South Africa Journal of Surgery, 2, 7420.

  13. National infection Survey (1980).

  14. Cruse, J. E. and Foard, R. (1973) Archives of Surgery, 107, 206.

  15. International Symposium on Nosocomial Infection Control, April 28 – May 2, 1980 Jerusalem, Israel. (Data reported by delegares from individual contruies).

  16. L. Brote et AL. Wound Infection in General Surgery. Acts Chir. Scand. 142, 99-106, 1976.

  17. J.W. Green, R.P. Wenzel: Postoperative Wounf Infection: A Controlled Study of The Increases Duration of Hospital Stay and Direct Cost of Hospitalization. Annals of Surgery, 185: 204-268, 1977.

  18. Meers.P.D. and Strenge, J.L. (1980) Nursing Times, 76 (4) Supplement.

  19. Preventing Hospital Infections: Guidelines Proposed by The Health Concil of The Netherlands (1979).

  20. L.Lidgren, L. Lindberg: Duration in Cost of Hospitalization Because of Orthopaedic infection, Acts Orthop. Scand 43:325-334,1972.

  21. Corw, S. (1978) AORN Journal 28, 146.

  22. Spengler, R. F. Stolley, P.D. and Greennough, W.B. (1978) John Hopkins Medical Journal, 142, 77.

  23. Davins, T. W. and Cottingham, J. (1979) Journal of Infection, 1, 329.

  24. Lidgren, L. and Lindberg L. 1972 Acts Ortophedic Scandinavia, 43, 335.

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